原創(chuàng) Sunny Xu MedSci梅斯

導(dǎo)語(yǔ)：保存生命希望的種子。

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近年來(lái)，得益于腫瘤治療的進(jìn)展，越來(lái)越多的腫瘤患者可達(dá)到長(zhǎng)期生存，很多腫瘤患者在被診斷時(shí)還未生育或仍有生育需求，但是腫瘤治療常常會(huì)影響性腺功能減退而喪失生育功能，若要考慮生育又勢(shì)必會(huì)延誤腫瘤患者的治療。生育力保存（ fertility preservation FP）無(wú)疑是解決生育需求和腫瘤治療兩難問(wèn)題的最佳選擇。

腫瘤患者生育的希望

近期，瑞典卡羅林斯卡學(xué)院的研究人員在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)》（JAMA Oncology）雜志上發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果，強(qiáng)調(diào)了生殖咨詢和生育力保存對(duì)于年輕時(shí)被診斷出癌癥的女性的重要性。

ReproductiveOutcomes After Breast Cancer in Women With vs Without Fertility Preservation.JAMA Oncology. doi:10.1001/jamaoncol.2020.5957

在此前的文獻(xiàn)中，有乳腺癌病史的女性懷孕率平均比一般人群低40%～60%。近10%的乳腺癌病例發(fā)生在年齡小于45歲的女性身上，其中一些女性在被診斷時(shí)還未生育?；加邪┌Y的女性，如果想在將來(lái)有親生子女，往往會(huì)被建議以冷凍卵子、胚胎或小塊卵巢組織的形式進(jìn)行生育力保護(hù)。

在這項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，研究人員對(duì)1994年至2017年期間在瑞典大學(xué)醫(yī)院接受生育力保存治療的所有乳腺癌女性（425人）進(jìn)行了跟蹤調(diào)查。他們將這些女性的生育情況與850名未進(jìn)行生育力保存的乳腺癌患者的匹配對(duì)照組進(jìn)行了比較。

研究顯示，在有生育力保存的群體中，生育和輔助生殖治療分別是對(duì)照組的2.3倍和4.8倍。診斷乳腺癌后5年活產(chǎn)的累積發(fā)生率在有與無(wú)FP史的女性中分別為19%與9%，10年后分別為41%和16%。對(duì)于診斷乳腺癌后的首次活產(chǎn)，F(xiàn)P組至少有20%的妊娠，對(duì)照組有4%的妊娠是通過(guò)輔助生殖（ART）實(shí)現(xiàn)的。這些結(jié)果表明，在育齡期被診斷為乳腺癌的女性的長(zhǎng)期生殖結(jié)果總體上是令人欣慰的，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了計(jì)劃生育咨詢及生育力保存在這一人群中的重要性。

乳腺癌后生育的累積發(fā)生率及死亡率（按確診后的年數(shù)計(jì)算）

這項(xiàng)研究中一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)是，與對(duì)照組（11.1%）相比，F(xiàn)P組的死亡率（5.3%）更低。當(dāng)然，根據(jù)研究人員分析的登記數(shù)據(jù)，無(wú)法得出任何因果關(guān)系的結(jié)論，因?yàn)橹话偵嫫?，而不是疾病特定生存期?/p>

對(duì)于癌癥患者的生育力保存不僅能提高妊娠率，對(duì)于癌癥患者本身也有益處。早在2011年的一項(xiàng)在對(duì)育齡癌癥婦女的大規(guī)模研究中就顯示，治療前的生育咨詢和生育力保存可提高育齡婦女癌癥患者的生活質(zhì)量（QOL）。因此，育齡女性應(yīng)接受專家咨詢意見，使其有機(jī)會(huì)對(duì)保留生育能力做出積極的決定。

Pretreatmentfertility counseling and fertility preservation improve quality of life inreproductive age women with cancer. , 118(6), 1710–1717. doi:10.1002/cncr.26459

生育力保存是指使用手術(shù)、藥物或?qū)嶒?yàn)室技術(shù)對(duì)存在不育風(fēng)險(xiǎn)的女性或男性提供幫助，保護(hù)和保存其產(chǎn)生遺傳學(xué)后代的能力。目前女性生育力保存的主要方式有卵子冷凍、胚胎冷凍和卵巢組織冷凍等，男性生育力保存主要方式是精子冷凍。

由于當(dāng)前社會(huì)生育年齡的推遲、發(fā)病年齡的年輕化以及女性自我意識(shí)的覺醒等原因，有生育要求的腫瘤患者日益增多。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)每年新發(fā)惡性腫瘤超過(guò)400萬(wàn)例，而在年輕惡性腫瘤患者中,70%以上有生育意愿。

今年9月，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)發(fā)布了最新版《青春期后癌癥患者生育能力保留和治療后妊娠指南》。針對(duì)育齡期癌癥患者生育力保存給出了專業(yè)的指導(dǎo)意見。

Fertilitypreservation and post-treatment pregnancies in post-pubertal cancer patients:ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, (), S0923753420424482–. doi:10.1016/j.annonc.2020.09.006

專家認(rèn)為，由于抗癌療法可能不同程度引發(fā)性腺功能衰竭和不孕不育，因此應(yīng)考慮每個(gè)患者都有發(fā)生治療相關(guān)性腺毒性的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

指南提到，所有育齡癌癥患者在治療規(guī)劃過(guò)程中應(yīng)盡早接受完整的腫瘤生育咨詢，無(wú)論疾病類型和階段如何。這應(yīng)包括討論患者當(dāng)前或未來(lái)的家庭愿望、健康狀況和預(yù)后、疾病和/或擬進(jìn)行的抗癌治療對(duì)其生育能力和性腺功能的潛在影響、未來(lái)受孕機(jī)會(huì)、妊娠結(jié)局和后代，以及在全身性抗癌治療的情況下進(jìn)行有效避孕的必要性。

男性生育力保存的管理流程圖女性生育力保存的管理流程圖

癌癥幸存者治療后懷孕問(wèn)題

與普通人群相比，男性和女性癌癥幸存者治療后懷孕的幾率明顯降低。然而，一部分育齡期的患者表示希望在治療后懷孕。治療后懷孕率高度依賴于癌癥的類型，據(jù)報(bào)道，有急性白血病或非霍奇金淋巴瘤病史的男性和有乳腺癌或?qū)m頸癌病史的女性懷孕率最低。

成年癌癥幸存者及其治療醫(yī)生共同關(guān)注的兩個(gè)主要問(wèn)題是：先前接受抗癌治療對(duì)發(fā)生先天性畸形或出生并發(fā)癥的潛在負(fù)面影響，以及懷孕可能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響，特別是對(duì)于在激素依賴性的腫瘤情況下。對(duì)于成年癌癥幸存者治療后妊娠的可行性和安全性時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者/夫妻雙方和疾病/治療相關(guān)因素。

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遺傳性腫瘤綜合癥

由于遺傳性原因?qū)е碌娜旧w和基因異常，特別是常染色體及其上的基因，而使患某些腫瘤的機(jī)會(huì)大大增加，病理學(xué)上稱之為遺傳性腫瘤綜合征。也就是說(shuō)，這些癌癥患者有高度遺傳性。

遺傳性腫瘤綜合征往往與患早期癌癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)。一些遺傳性腫瘤綜合征的特點(diǎn)是增加了患婦科癌癥的機(jī)會(huì)，包括卵巢和子宮內(nèi)膜腫瘤。根據(jù)目前的指南建議，應(yīng)鼓勵(lì)所有攜帶誘發(fā)性致病變異的女性在計(jì)劃進(jìn)行降低風(fēng)險(xiǎn)的婦科手術(shù)前完成生育。

對(duì)此類有生育需求的患者，指南的臨床建議是：

精子冷凍保存和卵母細(xì)胞或胚胎冷凍保存是首選方案，應(yīng)向新診斷的遺傳性癌癥綜合征患者提出對(duì)生育能力保存積極的建議[IV，A]。

對(duì)于在降低風(fēng)險(xiǎn)的婦科手術(shù)推薦年齡前數(shù)年診斷為遺傳性癌癥綜合征的女性，可慎重考慮卵巢組織冷凍和ChT期間用GnRHa暫時(shí)抑制卵巢[IV，C]。

不應(yīng)鼓勵(lì)BRCA突變的乳腺癌幸存者治療后妊娠[IV，B]。盡管沒有關(guān)于BRCA以外的致病變異患者的數(shù)據(jù)，但沒有可信的理由來(lái)預(yù)測(cè)有或沒有遺傳性癌癥綜合征的癌癥幸存者在治療后懷孕的安全性方面的不同考慮[V，B]。

遺傳性癌癥綜合征患者應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷（在自然受孕的情況下）或PGD（在試管嬰兒程序的情況下）[III，A]。

推遲生育的“后悔藥”

“這是世界上唯一的后悔藥，這藥吃不吃無(wú)所謂，但備著總是對(duì)的?！?015年，徐靜蕾在媒體公開透露自己在國(guó)外冷凍了9顆卵子，一時(shí)間引發(fā)了社會(huì)的關(guān)注。此后，更是喚起了不少女性明星及更多的現(xiàn)代女性提前進(jìn)行生育力保存的意愿。

近年來(lái)，由于社會(huì)環(huán)境和生活方式的改變，晚婚晚育、卵巢功能不全、精子質(zhì)量下降等發(fā)生率逐漸升高。生育力保存所覆蓋范圍很廣，不僅適用于育齡期腫瘤患者，對(duì)于欲推遲生育年齡的健康人群、因疾病等各種原因?qū)е律芰ο陆档娜巳阂餐瑯舆m用。

但有專家提出，對(duì)于因個(gè)人原因想要推遲生育年齡的女性，應(yīng)了解輔助生殖技術(shù)、冷凍卵子、冷凍胚胎及晚育的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦單純?yōu)榱送七t生育年齡而采用輔助生殖技術(shù)進(jìn)行女性生育力保存。原因是，在取卵和冷凍過(guò)程中容易損傷卵巢組織，更重要的是，隨著年齡的增長(zhǎng)，卵巢功能會(huì)逐漸衰退。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一位健康且有生育能力的 30 歲女性的懷孕幾率為 20%，而到40歲時(shí)，女性每個(gè)周期的懷孕幾率低于5%。從優(yōu)生優(yōu)育的角度來(lái)看，建議適齡結(jié)婚生育，統(tǒng)籌考慮生活與工作的關(guān)系，合理安排家庭生育計(jì)劃。

需要提醒的是，對(duì)于凍卵，我國(guó)并未全面放開。2003年原衛(wèi)生部修訂的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》明確規(guī)定了“禁止給不符合國(guó)家人口和計(jì)劃生育法規(guī)和條例規(guī)定的夫婦和單身婦女實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)”。在國(guó)內(nèi)開展凍卵的前提是需要有“三證”：身份證、結(jié)婚證、準(zhǔn)生證。2019年12月23日，全國(guó)首例凍卵案在北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院開庭審理，起因就是原告為單身，而醫(yī)院拒絕為其進(jìn)行凍卵。盡管我國(guó)現(xiàn)行有關(guān)法律未禁止單身女性生育，但由于輔助生殖技術(shù)涉及的倫理問(wèn)題，需要進(jìn)行嚴(yán)格管控。

來(lái)源：微博

生育力保存成為每一個(gè)有生育需求的人們心中一顆希望的種子，但這世界上沒有真正的后悔藥，生育力保存也無(wú)法保證每個(gè)期望都能有一個(gè)完美的結(jié)局。在最好的年齡生育，才能讓生命沒有遺憾。

來(lái)源：梅斯醫(yī)學(xué)綜合報(bào)道

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